KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU KAPSAMINDA BAŞVURU

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişilere, Kanun’un 11. maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin belirli haklar tanınmıştır. Kanunun 13. maddesinin 1. fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan [İlker Koçak]’a (“Muayenehane”) bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir. Bu çerçevede “yazılı” olarak Muayenehanemize yapılacak başvuruların, işbu formun çıktısı alınarak, başvuru sahibinin şahsen başvurusu ile veya noter vasıtası ile veya 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanunu’nda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalanarak aşağıda bildirilen e-posta adresi kanalıyla tarafımıza iletilmesi gerekmektedir. Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.

Başvuru YöntemiBaşvurunun Yapılacağı AdresBaşvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi
Şahsen BaşvuruAtaköy 7-8-9-10. Kısım Mah. Çobançeşme E5 yanyol Cad. Ataköy Towers B Blok Daire : 162 Bakırköy / İstanbul / TürkiyeZarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
Noter vasıtasıyla tebligatAtaköy 7-8-9-10. Kısım Mah. Çobançeşme E5 yanyol Cad. Ataköy Towers B Blok Daire : 162 Bakırköy / İstanbul / TürkiyeTebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
Güvenli Elektronik İmza[email protected]E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.

Tarafımıza iletilmiş olan başvurular Kanunun 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebin bizlere yukarıda belirlenen yöntemlerden birisi ile tarafımıza ulaştığı tarihten itibaren otuz (30) gün içerisinde yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız ilgili Kanunun 13. maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan başvuru sahibine ulaştırılacaktır. Talebin ayrıca bir maliyet gerektirmesi durumunda Kurul tarafından yayımlanan “Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Tebliği” ‘ne göre; on sayfanın üzerindeki her sayfa için 1 Türk Lirası işlem ücreti; başvuruya cevabın CD, flash bellek gibi bir kayıt ortamında verilmesi halinde veri sorumlusu tarafından talep edilebilecek ücret, kayıt ortamının maliyetini geçmeyecek şekilde talep edilecektir.

I. Başvuru sahibinin tanınmasına ve başvurusu ile ilgili kendisiyle iletişim kurulmasına ilişkin bilgiler:

Adı ve Soyadı                         :

T.C Kimlik Numarası           :

Adres                                      :

Telefon Numarası                 :

E-posta Adresi                       :

II. Muayenehanemizle olan ilişkinize ilişkin açıklamalar (aday, çalışan, tedarikçi, müşteri, ziyaretçi gibi):

III. Lütfen Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamındaki talebinizi, bilgi almak istediğiniz veri türünü, aktarım şeklini, uygulamayı, iş sürecini detaylı olarak belirtiniz:

VI. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yönetimini seçiniz

Adresime gönderilmesini istiyorum.
E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
Elden teslim almak istiyorum. (Vekaleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekaletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)

IV. Açıklamalar: İşbu başvuru formu, Muayenehanemiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Muayenehanemiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Muayenehanemizin ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkı saklıdır. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Muayenehanemiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir. Bu formda paylaştığınız kişisel verileriniz, Kanun kapsamındaki talebinizin değerlendirilmesi, neticelendirilmesi, ilgili tüm sürecin yönetilmesi ve bu amaçlarla sizlerle iletişime geçilebilmesi amaçlarıyla sınırlı olarak işlenecektir. Talebiniz, talebin niteliğine göre avukatlarımıza, şikâyet yönetimi, kalite kontrol, denetleme ve risk analizi alanında hizmet sunan iş ortaklarımıza ve hizmet sağlayıcılarımıza, kanunen yetkili kamu kurumları ve özel kişilere aktarılabilecektir.

VI. Beyan: Kişisel Verilerin Korunması Kanunu uyarınca yapmış olduğum başvurunun, yukarıda belirttiğim çerçevede sonuçlandırılmasını talep eder, işbu formda belirtmiş olduğum bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim.

İsim    :

Tarih   :

İmza   :

tr_TRTurkish